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invaginación intestinal aguda gastroesofágico en un perro pastor australiano juvenil: tratamiento endoscópico y largo plazo de seguimiento Abstracto Fondo Canino intususcepción gastroesofágico (IEG) es una enfermedad rara y potencialmente mortal que suele afectar a los cachorros o perros jóvenes y lt; 3 meses de edad y de las medianas y grandes razas. La intervención quirúrgica se ha defendido como el tratamiento de elección por la mayoría de los autores. El tratamiento endoscópico puede ofrecer un método ventajoso o alternativo de tratamiento. Presentación del caso IEG fue diagnosticado en un perro pastor australiano de nueve semanas de edad, con un inicio agudo de vómitos y regurgitación y los hallazgos radiológicos compatibles en la radiografía torácica. El tratamiento consistió en reposicionamiento gástrica endoscópica y la colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para prevenir la dislocación repetida del estómago, y para permitir la administración de suplementos nutricionales durante un período de seguimiento de ocho meses, se obtuvieron radiografías torácicas muestran persistente dilatación esofágica en la ausencia de signos clínicos compatibles. Conclusión intervención endoscópica es un eficaz, alternativa en casos GEI - caninos seleccionados, que permite una rápida confirmación, mínimamente invasivo de diagnóstico y terapia. Después del tratamiento inicial, radiográfico a largo plazo de seguimiento parece prudente incluso en pacientes asintomáticos. Palabras clave obstrucción del esófago canino Eso2phagoscopy PEG gastroesofágico tubo de intususcepción Fondo En los perros, disfunción esofágica no suele ser difícil de diagnosticar, ya que los pacientes muestran signos clínicos típicos como regurgitación, disfagia, odinofagia, los repetidos intentos para tragar y salivación excesiva. Sin embargo, la identificación de un diagnóstico definitivo de la enfermedad esofágica que permite un tratamiento específico puede ser difícil y requerir pruebas de laboratorio, radiografías y endoscopia [1 2]. IEG es una condición en la que el estómago (en total o en parte) se transloca en la luz esofágica intratorácica [3 - 7]. Además, los órganos adyacentes (por ejemplo, duodeno, bazo, páncreas, epiplón) también pueden invaginarse [3-5]. En contraste con IEG, las hernias de hiato se caracterizan bien por mal posicionamiento craneal de la unión gastroesofágica (hernia deslizante) o por el desplazamiento craneal del estómago adyacente al esófago [8. 9]. Canino IEG es una rara enfermedad que suele afectar a los cachorros de razas medianas y grandes menores de tres meses de edad [3]. Los hombres y los perros pastores alemanes parecen estar sobrerrepresentados, este último posiblemente debido a su predisposición a megaesófago congénito [4 - 6]. El paciente del caso es una mujer y pertenece a una raza en la que el IEG, al conocimiento de los autores, no se ha descrito previamente. Presentación del caso A las nueve semanas de edad, hembra perro de pastor australiano que pesa cinco kilogramos fue presentado al Departamento de la Universidad de Medicina Veterinaria de Viena, Austria emergencia, con una historia de tres días de vómitos profusos y regurgitación. No hay signos clínicos se habían dado cuenta antes de la aparición aguda de la enfermedad. El cachorro había sido comprado a un criador de una semana antes de la presentación. El veterinario principal sospecha de una hernia de hiato basado en las radiografías de contraste positivos torácica y abdominal. El cachorro había sido alimentado alimentos sólidos durante un par de semanas sin ninguna dificultad, había sido saludable desde el nacimiento, y fue el más grande cachorro de la camada. el examen físico inicial reveló letargo, una condición corporal de cuatro de las nueve, la reducción de la turgencia de la piel, aumento de los sonidos pulmonares vesiculares y sensibilidad abdominal a la palpación. Otros parámetros estaban dentro de límites normales. Un examen de heces para el antígeno de PVC (ensayo SNAP® de IDEXX) fue negativa. hallazgos clínico-patológicas en el examen de sangre fueron alcalosis metabólica (pH 7,51 [valor de referencia 7,351-7,463], HCO3 38,6 mmol / L [valor de referencia 18-24 mmol / L]), hipopotasemia (2,9 mmol / L [valor de referencia 3.6 hasta 5.6 mmol / L]), ambos probablemente atribuible a los vómitos, y una leve, el estrés inducido por la hiperglucemia (132 mg / dl [valor de referencia 55-100 mg / dl]). Las radiografías torácicas en decúbito lateral izquierdo mostraron una esófago lleno de contraste, debido a un estudio de contraste de bario realizado por el veterinario en referencia 4 horas previamente. Un divertículo del esófago en el mediastino craneal se sospechó con distensión esofágica severa en la porción caudal del mediastino. Una masa de partes blandas intraluminal con restos de contraste de bario y pliegues rugosos era visible en el tórax caudal. La tráquea fue desplazado ventralmente, y la silueta estómago no era visible en el abdomen craneal. No hubo pruebas de consolidación pulmonar o la infiltración, a pesar de la obstrucción esofágica por invaginación gastroesofágico (GEI) se sospecha fuertemente (Figura 1). La radiografía torácica en decúbito lateral izquierdo del perro en el día de la presentación. El esófago está llena de contraste de bario y se dilata. El estómago (S) se invagina en el esófago. Hay una sospecha de divertículo del esófago craneal al corazón (flecha). El tratamiento inicial de la deshidratación y los desequilibrios de electrolitos de la regurgitación y vómito consistieron en solución salina intravenosa suplementado con cloruro de potasio (6 ml / kg / h) para equilibrar la deshidratación y la hipopotasemia, ranitidina (BID 2 mg / kg IV, Ulsal inyectable, Gebro Pharma GmbH , Fieberbrunn, A) como protector gástrico, maropitant (1 mg / kg IV SID, Cerenia inyectable, Pfizer Animal Health Austria GmbH, Viena, A) como antiemético y amoxicilina-ácido clavulánico (22 mg / kg IV BID, Clavamox inyectable, 550 mg, Sandoz GmbH, Viena, a) para evitar la posibilidad de neumonía por aspiración. endoscopia esofágica se realizó bajo anestesia general (butorfanol 0,1 mg / kg IV, Butomidor inyectable, 10 mg / ml, Richter Pharma AG, Wels, A; propofol 5 mg / kg IV, propofol "Fresenius" 1% con MCT inyectable, Fresenius Kabi Austria GmbH, Graz, A, y por inhalación de isoflurano). Inspección del esófago con un videoendoscopio flexible (Olympus GIF 165) reveló la acumulación de líquido intraluminal, las partículas de alimentos y los medios de contraste en el cráneo y la sección media del esófago, mientras que el tercio caudal del esófago apareció distendido y obstruida por una masa intraluminal de acuerdo con el estómago (Figura 2 A). reposición gástrico no complicada se logró por el avance del endoscopio en contra de la mucosa gástrica. El cierre del cardias gástrico apareció incompleta. El esófago caudal se mantuvo dilata con la mucosa macroscópicamente intacto (Figura 2 A). Para evitar la luxación repetida del estómago y permitir la nutrición sin pasar por el esófago, una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) tubo (catéter de silicona estilo / Pezzar seta, Surgivet, Smiths Medical, Dublin, OH, EE. UU.) se colocó en la pared abdominal izquierda . La inspección de las partes craneales y media de la luz del esófago después de la eliminación de su contenido no demostró la presencia del divertículo craneal radiográficamente sospecha. Sobre la base de los hallazgos endoscópicos el diagnóstico final fue de GEI con dilatación esofágica secundaria. lumen esofágico. (A) La obstrucción por parte del estómago intususceptado. (B) el cierre incompleto cardiaca después de Reposición gástrico. Después de una recuperación sin complicaciones de la anestesia, la condición del paciente mejoró. nutrición parenteral parcial, una perfusión continua de metoclopramida (CRI, 0,01 mg / kg / h, Paspertin 10 mg inyectable, Abbott Products GmbH, Hannover, D) para prevenir el vómito y la lidocaína CRI (0,05 mg / kg / h, Xylanaest purum 1 % inyectable, Gebro Pharma GmbH, Fieberbrunn, a) como eliminador analgésico y radical se añadieron a la régimen terapéutico. Doce horas después de la endoscopia, la lidocaína y se redujo progresivamente había ido. Un protector de la mucosa se administró (sucralfato, 0,1 g / kg PO TID, suspensión oral Ulcogant 1 g / 5 ml, Merck S. L. Mollet Del Valles, E), junto con pequeñas cantidades de agua. La alimentación a través del tubo PEG se retuvo durante otras 24 horas para evitar la posible irritación de la mucosa causado por el reflujo gastroesofágico o vómitos. Las radiografías torácicas en decúbito lateral izquierdo tomaron 36 horas después de reposicionamiento gástrica mostró una resolución de la intususcepción gastroesofágico. El esófago todavía parecía dilatada, y se identificó y se cree que es de neumonía por aspiración (Figura 3) un patrón alveolar pulmonar intersticial y suave. La radiografía torácica en decúbito lateral izquierdo de 36 horas después de reposicionamiento gástrico. El esófago está dilatado (puntas de flecha) y no hay rastros de agente de contraste a la izquierda. Un patrón pulmonar intersticial y alveolar leve indica neumonía por aspiración. Un tubo de PEG es visible en el abdomen. Treinta y seis horas después de la endoscopia, la nutrición enteral se inició a través de tubo de PEG usando una dieta blanda. El perro estaba clínicamente normales, el agua por vía oral se tolera bien lúdico y sucralfato. Durante los próximos días, se introdujo gradualmente los valores sanguíneos regresado a la alimentación normal y oral, desde una posición elevada. Aunque no se observaron ni vómitos ni regurgitación, radiografías torácicas en decúbito lateral izquierdo, nueve días después de la presentación inicial mostró la persistencia de la dilatación esofágica caudal. El paciente fue dado de alta nueve días después de la admisión. El propietario fue instruido para ofrecer de forma incremental cada vez mayor de pequeñas porciones de los alimentos adquiridos para las albóndigas desde una posición elevada cinco veces al día y se le enseñó cómo utilizar el tubo de PEG para mantener la nutrición del perro. Ranitidina, sucralfato y amoxicilina-ácido clavulánico se prescriben como medicamentos orales. El perro permaneció clínicamente sin complicaciones, ganó peso y tamaño rápidamente, y el tubo de PEG se retiró dos semanas después del alta como la alimentación oral cubren las demandas nutricionales del paciente. Las radiografías torácicas en decúbito lateral izquierdo repitieron a las cinco semanas, cuatro meses y ocho meses después de la descarga reveló dilatación esofágica persistente, ausencia de patrones anormales de los pulmones, y el paciente siga tolerando el alimento para perros disponible en el mercado y trata sin dificultad. Las radiografías torácicas en decúbito lateral izquierdo, ocho meses después de la presentación inicial muestran que el esófago se dilata aún con una ligera distensión craneal al corazón. Hay un patrón de rayas luminal en la sección de caudal coherente con un lumen más estrechas del esófago. El estómago se llena con medio de contraste (Figura 4). La radiografía torácica con el estudio de contraste de esófago en decúbito lateral izquierdo, ocho meses después del diagnóstico. El esófago se dilata y llena de contraste de bario y hay una ligera distensión o divertículo se encuentra craneal hacia el corazón. Hay un patrón a rayas en el esófago caudal, y el estómago se llena con agente de contraste. Discusión IEG ha sido reportado en diferentes especies, incluyendo los seres humanos adultos y pediátricos [11] 10., perros [3. 7. 12 - 19], los gatos domésticos [4. 20. 21] y un leopardo de adultos [22]. Mientras que la forma recurrente crónica provoca síntomas gastrointestinales intermitentes, los pacientes con aguda persistente IEG presente con un inicio agudo de los síntomas clínicos de obstrucción esofágica, en ocasiones acompañadas de dificultad respiratoria causada por el efecto de masa intratorácica y / o neumonía por aspiración [19. 23]. Otros signos clínicos de la enfermedad aguda incluyen regurgitación, vómitos, salivación, disfagia y molestias abdominales [8. 13]. el retorno venoso reducido, choque endotóxico y la liberación de mediadores de la inflamación puede conducir a insuficiencia cardiovascular y muerte rápida [17]. El caso que se presenta se puede clasificar como IGA aguda, ya que no hay anomalías se habían dado cuenta de hasta tres días antes de la presentación. GEI se produce con el peristaltismo gástrico inversa en combinación con un repentino aumento sostenido de la presión abdominal [3]. La patogénesis de esta condición no se ha aclarado por completo y es probablemente multifactorial [6]. Las anormalidades incluyendo trastornos de la motilidad esofágica, la ampliación de hiato y el fracaso del esfínter esofágico inferior, presumiblemente, predisponen a IEG [8 9]. En medicina humana, los adultos se ven afectados con mayor frecuencia que los niños, y los factores de riesgo incluyen trastornos de la alimentación, el abuso del alcohol, el esfuerzo sostenido repentina, obstrucción del intestino delgado, enfermedad péptica ácidos biliares y el embarazo [10. 11]. En los gatos, el IEG intermitente crónica predomina [4. 20. 21], mientras que los perros tienden a desarrollar la forma aguda de la enfermedad [3. 12. 14. 17. 18. 23]. En los perros, la formación de GEI se ha relacionado con aumento de la presión intraabdominal de vómitos o traumatismo cerrado [6], la presión intratorácica negativa causada por la enfermedad respiratoria [6. 24], así como preexistente enfermedad esofágica, especialmente megaesófago [3. 6 - 8] . Canino IEG por lo general afecta a los cachorros de razas grandes y medianas de menos de tres meses de edad [3] con los hombres y los perros pastores alemanes estén excesivamente representados [4 - 6]. El paciente del caso es una mujer y pertenece a una raza en la que el IEG, al conocimiento de los autores, no se ha descrito antes. Se puede especular que el paciente se describe en este informe desarrollado GEI como resultado de un episodio vómitos agudos (por ejemplo, causada por el estrés debido a la reubicación o posibles cambios en la dieta). Esto es apoyado por cuenta del obtentor que ni regurgitación ni disfagia se habían observado antes de la aparición aguda de signos a las nueve semanas de edad. Por otra parte, el cachorro informes, había sido el más grande de la camada, lo cual es un hallazgo inesperado histórica en un perro con enfermedad esofágica congénita. Por otro lado, la evidencia radiográfica de dilatación esofágica que no fue identificado durante la endoscopia persistió durante meses después de reposicionamiento gástrico sin causar signos clínicos concurrentes. Este hallazgo es un argumento en contra de una dilatación esofágica reversible causada por el estómago intususceptado, y demuestra que la desaparición de los signos clínicos no hace necesariamente igual a la resolución espontánea de la enfermedad esofágica congénita [7]. Probablemente una combinación de un trastorno esofágico congénita combinada con vómitos severos debido a otras causas desencadenó IEG en el caso descrito aquí. Procedimientos para diagnosticar IEG incluyen encuesta o la radiografía de contraste, la fluoroscopia y la endoscopia [4. 7]. En el presente caso, la radiografía de contraste reveló una masa de tejido blando intraluminal dentro de los caudales luz del esófago torácico con acumulaciones laminares verticales de medio de contraste compatible con pliegues gástricos. El diagnóstico definitivo de IEG se estableció mediante esofagoscopia. Los perros que sufren de GEI pueden deteriorarse rápidamente con tasas de mortalidad de hasta el 95% reportados para los casos complicados [4 5]. la estabilización del paciente y el reposicionamiento de las vísceras translocado necesita ser iniciado cuando hay presentaciones agudas con poca demora [3]. En general, la intervención quirúrgica con la reducción de la invaginación seguido de gastropexia se ha defendido como el tratamiento de elección por la mayoría de los autores [5. 14. 15. 17. 18. 23]. Las desventajas potenciales incluyen la anestesia general prolongada [7] en un paciente hemodinámicamente potencialmente comprometida, a veces desnutridos, la invasividad y el coste de la cirugía, y la incapacidad para evaluar plenamente la condición del esófago y de la mucosa gástrica, lo que puede afectar el pronóstico. Por otra parte, un periodo de convalecencia prolongado, y las posibles complicaciones posquirúrgicas, tales como infecciones de heridas o la cicatrización del tejido retardada deben ser considerados. Estos factores, además de posibles anomalías congénitas del esófago que resulta en un pronóstico reservado [7], pueden influir en la toma de decisiones que lleva a la eutanasia de un paciente con una enfermedad potencialmente controlable. endoscopia flexible es una técnica mínimamente invasiva que requiere un breve procedimiento anestésico general y ofrece una serie de opciones diagnósticas y terapéuticas. En la gestión de IEG, endoscopia permite para el diagnóstico definitivo de la enfermedad, la evaluación de la integridad del revestimiento del tracto gastrointestinal superior, el reposicionamiento del estómago prolapso así como la colocación de un tubo de PEG que sirve como gastropexia-dispositivo y que permite la nutrición enteral sin pasar por una esófago posiblemente con discapacidad [7]. Una de las limitaciones de la técnica endoscópica es la incapacidad para evaluar y corregir los problemas concurrentes, tales como anomalías de hiato. Por otra parte, con la colocación de la sonda PEG sólo se establece una gastropexia unilateral, mientras que gastropexia bilateral ha sido recomendado por algunos autores para la gestión de GEI [15. 17]. Curiosamente, gastropexia unilateral izquierda se ha abogado por otros autores, ya que esta técnica da como resultado el posicionamiento del hiato esofágico a la izquierda de la línea media, posiblemente, la mejora de la tasa de éxito terapéutico [14. 23]. reposicionamiento endoscópica del estómago necesita ser realizada con precaución y no debe intentarse en casos de adherencias o evidente compromiso de la pared gástrica para evitar perforaciones iatrogénicas [7]. Además, el procedimiento debe ser realizado por un médico con experiencia para minimizar las complicaciones y la duración de la anestesia. Para el conocimiento de los autores, se han reportado tres casos de reducción de GEI endoscópicos. Uno en un gato y los otros dos casos en perros [7. 8. 20]. El paciente descrito por McGill y compañeros de trabajo [7] fue un husky siberiano hembra de siete semanas de edad, con dilatación esofágica y IEG y el único caso hasta la fecha mediante la colocación del tubo PEG para el tratamiento definitivo. El nueve semanas de edad, pastor australiano femenino descrito aquí tenía antecedentes de interés hasta el episodio de vómitos agudos que había comenzado tres días antes de la presentación. Después de la evaluación radiográfica y la medicación inicial, endoscopia flexible permitió la verificación de diagnóstico y tratamiento exitoso de GEI dentro de sólo tres horas después de la admisión que conduce a una recuperación clínica rápida. A largo plazo de seguimiento que incluye radiografías torácicas consecutivos reveló la persistencia de la dilatación esofágica a pesar de la ausencia completa de síntomas clínicos compatibles, lo que indica que el diagnóstico por imagen repetida puede ser razonable para permitir la atención al paciente continua y la educación propietario, como presentación clínica puede no reflejar anomalías esofágicas presente que requiere especial atención. Conclusión Aguda GEI es una enfermedad rara y potencialmente fatal y debe ser considerada como un diagnóstico diferencial en pacientes con signos agudos de obstrucción esofágica en todos los perros. Tratamiento endoscópico de GEI que consta de reposicionamiento gástrico y la colocación de la sonda PEG parece ser una alternativa eficaz y rentable a la cirugía convencional. abreviaturas Conflicto de intereses Ninguno de los autores tiene relaciones económicas o personales que puedan influir o sesgo de manera inapropiada el contenido del documento. Contribuciones de los autores SS y SK fueron responsables por el diseño del estudio. SK fue responsable para el tratamiento inicial del perro. intervención endoscópica se realizó por SS. KMH fue responsable de la formación de imágenes de diagnóstico. RAH, SK y SS fueron responsables de los exámenes clínicos y la atención médica del paciente. SS y SK redactado el manuscrito. SS, SK, KMH y RAH estaban involucrados en la supervisión del trabajo y la escritura del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. Las afiliaciones de los autores Departamento de Animales de pequeño tamaño y caballos, Clínica de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Medicina Veterinaria de Viena Departamento de Animales de pequeño tamaño y caballos, Sección Clínica de Diagnóstico por la Imagen, Universidad de Medicina Veterinaria de Viena referencias Jergens AE: Enfermedades del esófago. Libro de texto de medicina interna veterinaria. 7ª edición. 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